Д-димер – современный диагностический маркер
ООО “Арвитмедикл” является производителем трех типов наборов реагентов для определения Д-димера методом иммунотурбидиметрии с использованием латексных частиц с иммобилизованными на их поверхности антителами против Д-димера. В присутствии антигена происходит агглютинация с образованием агрегатов и увеличением рассеивания света. Возрастающая мутность пропорциональна количеству Д-димера в образце. Это следующие типы наборов реагентов:
- набор для проведения исследований на коагулогических автоматических анализаторах, работающих в диапазоне 350-600 нм
- набор для проведения исследований на коагулогических автоматических анализаторах, работающих в диапазоне 600-900 нм;
- набор для проведения исследований на автоматических биохимических анализаторах методом иммунотурбидиметрии.
Адаптации на данные наборы, разработанные в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 18.02.2014 №145 «Об утверждении инструкций о применении реагентов в аналитических лабораторно-диагностических системах» для автоматических анализаторов, предоставляются по запросу.
Немного теории для оценки клинических целей нашего производства и применении производимого изделия медицинского назначения.
Гемостаз - это сложная многокомпонентная система организма, обеспечивающая целостность сосудистой стенки, жидкое состояние крови, циркуляцию крови по сосудам и остановку кровотечения при травмах и повреждениях сосудов. В норме гемостаз и антигемостаз уравновешены, благодаря чему сохраняется постоянный кровоток.
Необходимость адекватного исследования гемостаза на сегодняшний день приобретает все большее значение. Точная и оперативная информация о состоянии гемокоагуляции необходима в первую очередь акушерам-гинекологам, врачам-реаниматологам, хирургам, кардиологам и другим специалистам. Диагностика нарушений системы гемостаза, представляющая собой сочетание свертывающей и противосвертывающей систем, сильно осложнена большим числом взаимозависящих процессов из которых она состоит. Поэтому требования лабораторной диагностики приводят к современным высокоинформативным методикам, требующим современного диагностического оборудования.
Д-Димер – это современный диагностический маркер многих патологических состояний, сопровождаемых внутрисосудистым отложением фибрина:
- ДВС (диссеминированное внутрисосудистое свертывание);
- тромбоз глубоких вен нижних конечностей;
- эмболии легочной артерии;
- коронаротромбоз и тд.
Синдром диссиминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром)
Диагностика этих заболеваний базируется на комплексе исследований системы гемостаза, поэтому они должны назначаться как можно раньше. Это связано с тем, что при этих заболеваниях нарушаются все звенья гемостаза, ставящие организм между жизнью и смертью.
Д-димер - это поперечно-сшитый дериват фибрина, освобождаемый в циркуляцию крови при расщеплении фибринового сгустка плазмином. В норме в крови человека очень низкая концентрация Д-димера. При ряде патологических состояний уровень Д-димера повышается и становится критерием развития заболевания. Механизм его образования следующий:
- фибриноген коагулируется тромбином и фактором XIIIа до формы стабилизированного фибрина;
- фибриновый сгусток растворяется плазмином до растворимых фрагментов, освобождающихся в кровь;
- конечным продуктом фибринолиза является Д-димер.
Серьезнейшая проблема, с которой могут столкнуться врачи всех специальностей - это синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС- синдром). Процесс сопровождается массивным отложением микротромбов в сосудистом русле и, как следствие, активацией фибринолиза. Следствием этого, в свою очередь, является частое возникновение кровотечений различной локализации. Динамика и степень тяжести ДВС-синдрома варьирует в очень широких пределах - от молниеносных, приводящих к смерти, до слабовыраженных и затяжных, от общей множественной блокады кровотока до локализованных тромбозов в пределах одного органа. Причинами возникновения ДВС-синдрома являются:
- инфекционные процессы, особенно генерализованные, включая сепсис (при сепсисе ДВС регистрируется у 100% больных) и COVID-19;
- все виды шока: травматические, геморрагические, ожоговые, анафилактические, кардиогенные и др. Чем тяжелее и длительнее течение шока, тем чаще встречается и тяжелее протекает на его фоне ДВС-синдром;
- травматические хирургические вмешательства, особенно на паренхематозных органах, при использовании аппаратов искусственного кровообращения. Учащается ДВС при кровотечениях, коллапсе, массивных гемотрансфузиях;
- терминальные состояния (развивается в 100% случаях);
- злокачественные образования, чаще при раке легкого, печени, поджелудочной и предстательной желез, гипернефроме. В эту же группу включаются ДВС-синдромы при острых и хронических лейкозах, нередко служащие причиной гибели больных;
- акушерская патология - преждевременная отслойка плаценты или ручное ее отделение, предлежание плаценты, эмболия околоплодными водами, внутриутробная гибель плода и др. Изредка синдром возникает при нормальных родах и кесаревом сечении;
- деструктивные процессы в печени, почках, поджелудочной железе и других органах;
- острый внутрисосудистый гемолиз и лейкоцитолиз, массивная агглютинация клеток крови;
- химические ожоги пищевода и желудка;
- гемолитический-уремический синдром;
- системная красная волчанка, ревматизм и другие коллагенозы;
- иммунокомплексные заболевания – геморрагический васкулит Шенлейн – Геноха, гломерулонефрит и др.;
- отравления гемокоагулирующими змеиными ядами и при их лечебном применении. Впервые эта ситуация была в достаточной степени четко обрисована выдающимся представителем средневековой восточной медицины – таджикским мыслителем и врачом Зайнутдином-Абу-Ибрагимом Джурджани. Автор объясняет механизм отравления змеиными ядами не тем, что “Природа этих ядов холодная или горячая”, а с тем, что “Люди умирают от свертывания крови в сердце и сосудах, после чего из всех отверстий начинает течь жидкая кровь. Яд, убивающий в более продолжительные сроки, вызывает в месте укуса онемение и частичное свертывание крови”. Здесь мы видим великолепную и для наших дней расшифровку обоих главных этапов ДВС или тромбогеморрагического синдрома – первоначальное диссеминированное свертывание крови с последующей кровоточивостью “жидкой” (т.е. не свертывающейся) кровью;
- массивные гемотрансфузии и реинфузии крови, переливание несовместимой крови;
- эритремия и эссенциальная тромбоцитемия;
- трансплантация органов и тканей, протезирование сосудов и клапанов сердца;
- неправильное применение фибринолитических препаратов, антикоагулянтов и ингибиторов фибринолиза;
- введение больших доз адреналина, а также препаратов агрегирующего и коагуляционного действия (синтетические эстрогены и прогестины, простагландины и др.);
- множественные и гигантские ангиомы;
- затяжная гипоксия;
- обильные кровотечения.
При одних заболеваниях ДВС развивается закономерно и является обязательным звеном патогенеза болезни, при других – возникает часто, но не обязательно, при третьих – является редким осложнением. Клиника ДВС синдрома складывается из симптомов основного заболевания и признаков гемокоагуляционного шока (при острых формах), блокады микроциркуляции в органах, гипоксии и тканевого ацидоза, глубокой дистрофии и дисфункции органов, а также собственно тромбогеморрагических и тромботических явлений, анемии. Повреждаются все три звена гемостаза – сосудистое, тромбоцитарное и коагуляционное. В связи с этим представляется важным очень быстрое определение Д-димера в крови пациента.
Это тест первой линии у всех пациентов с подозрением на тромбоз или тромбоэмболию. Диапазон нормального значения Д-димера: до 100 нг/мл (0,5 мкг/мл), у беременных до 1000 нг/мл (1,0 мкг/мл).
ДВС-синдром – тяжелая катастрофа для организма, характеризующаяся тяжелыми фазовыми нарушениями в системе гемостаза, тромбозами и геморрагиями, развитием шока.
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей
Другой патологией, при которой проводится определение Д-димера, является тромбоз глубоких вен нижних конечностей (ТГВ). Диагностировать это заболевание только по клиническим проявлениям недостаточно, так как у 75-80% пациентов боль в ноге, как один из ведущих симптомов ТГВ, не всегда связана с тромбозом. Назначение антикоагулянтных препаратов с необоснованным диагнозом ТГВ не только не принесет пользы, но может спровоцировать тяжелые кровотечения. Запоздалое лечение может привести к развитию тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) и фатальным последствиям. В клинической практике для подтверждения ТГВ широко используется контрастная венография - дорогая и неудобная для больного процедура, точность которой во многом зависит от локализации тромботического процесса. В связи с этим в диагностике используют неинвазивные методы – ультрозвуковую доплерографию. Однако, эти методы диагностики ТГВ не всегда доступны, требуют определенного времени и квалифицированного персонала. Поэтому внимание клиницистов обращено на возможность использования метода определения Д-димера, как маркера тромботического процесса при обследовании больных с предполагаемым диагнозом венозного тромболизиса. Диагностическим критерием тромбозов глубоких вен у больных в остром периоде инсульта является повышение уровня Д-димера спустя 5 суток от начала инсульта.
Данный метод позволяет диагностировать осложнения острого периода инсульта на ранних этапах возникновения, когда клинически они еще не проявляются. Исследование позволяет начать раннюю терапию, в виде гепаринотерапии, постановки кава-фильтра, что является профилактикой ТЭЛА.
Ортопедия и травматология лиц пожилого возраста
Для пожилых лиц (старше 60 лет) – характерны изменения в соотношении свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической систем. Чаще всего они выражаются сдвигами в сторону гиперкоагуляции. Большой риск представляют такие пациенты в плане эндопротезирования крупных суставов. У всех групп больных после операции эндопротезирования тазобедренного сустава при проведении антикоагулянтной терапии, полученные данные свидетельствуют о развитии изменений в сторону гиперкоагуляции.
Оценка уровня Д-димера плазмы – один из чувствительных и информативных тестов для определения степени риска развития тромботических осложнений, эффективности антикоагулянтной терапии.
Акушерство и гинекология
Уровень Д-димера имеет большую значимость в акушерстве и гинекологии. Его уровень постепенно повышается с ранних сроков беременности, и к концу беременности может превышать исходный показатель в 3-4 раза. Еще большие показатели Д-димера определяют у женщин с осложненным течением беременности. Д-димер при экстракорпоральном оплодотворении, наряду с другими показателями гемостаза (ПВ, ТВ, АПТВ, фибриноген), служит маркером эффективности цикла стимуляции (наступления беременности).
Клинические данные свидетельствуют о высокой значимости оценки уровня Д-димера, как критерия диагностики и метода адекватности проводимой терапии при невынашивании беременности.
Онкологические заболевания
Тромбозы, как осложнения, очень часто развиваются при:
- опухолях яичников;
- опухолях поджелудочной железы, желудка;
- опухолях легких;
- опухолях прямой и толстой кишки;
- опухолях молочных желез.
Тромбозы имеют самый разнообразный характер:
- тромбозы глубоких и поверхностных вен нижних конечностей;
- тромбозы подключичных вен;
- тромбозы верхней полой вены;
- небактериального тромботического эндокардита;
- различных форм ДВС
Мигрирующие, плохоподдающиеся лечению тромбофлебиты поверхностных или глубоких вен могут быть первыми признаками скрыто протекающего злокачественного заболевания, часто опережающими клиническое проявление опухолей. Немотивированное учащение рецидивов тромбирования вен у больных с варикозной болезнью должно настораживать врачей в отношении наличия у них злокачественных заболеваний. Частота таких проявлений - до 35%.
Д-димер служит ранним маркером метастазирования рака молочной железы, свидетельствующим о лимфоваскулярной инвазии и опухолевом поражении региональных лимфоузлов. Это должно учитываться при определении оптимального объема операции на молочной железе.
Спорт и медицина
Установлено, что у спортсменов-марафонцев повышение уровней воспалительных и гемостатических маркеров сердечно-сосудистого риска повышает вероятность развития острой коронарной патологии. Отмечено двукратное увеличение уровней СРБ, фактора Виллебранта, Д-димера, количества лейкоцитов, фибринолитической активности, которые сохранялись в течение 4-х часов после окончания соревнований. Уровень фибриногена снижался сразу после прекращения бега, но повышалось содержание продукта его распада - Д-димера. Следовательно, образовывались тромбы, хотя это не проявлялось клинически.