Дифференциальная диагностика анемии на основе лабораторных исследований. Современные протоколы

  • Дифференциальная диагностика анемии на основе лабораторных исследований. Современные протоколы

Анемии - большая группа заболеваний, характеризующихся снижением количества эритроцитов и гемоглобина, или одного из этих показателей в единице объема крови, которое отражается на качестве жизни человека и часто приводит к развитию осложнений, которые могут представлять угрозу жизни.  Организму свойственны физиологические потери железа с мочой, желчью, калом, слущивающимися клетками слизистой кишечника, с потом, при стрижке. 

Анемия (“малокровие”) в условном переводе с греческого - это снижение количества гемоглобина, проявляющееся уменьшением его концентрации в единице объема крови. [1]

Выявленные отклонения от референтных величин должны быть засвидетельствованы в 1-2 повторных анализах. Точную причину патологии может выявить только лечащий врач. Независимо от фактора, спровоцировавшего нарушения, постепенно у больных проявляются следующие проблемы:

  • быстрая физическая и интеллектуальная утомляемость;
  • плохой сон, могут сниться кошмары;
  • может появиться сильная одышка, часто даже в спокойном состоянии;
  • нарушается концентрация внимания;
  • ухудшается кратковременная память;
  • может значительно снизиться аппетит;
  • кожа становится бледной, под глазами могут появиться круги синего или серого цвета;
  • из-за недостатка гемоглобина кожные покровы иссушаются, могут появиться небольшие ранки;
  • волосы и ногти становятся бледными, тусклыми и ломкими
Подобные признаки будут усиливаться с учетом состояния пациента. При критических уровнях гемоглобина пациенты могут начать терять сознание из-за сильного падения артериального давления.

Полагают, что четверть населения в мире страдает анемией. Особый интерес для клиницистов представляет выявление латентной фазы анемии, когда их вторичные эффекты, например, поражение слизистой оболочки, не зашли слишком далеко и существует шанс успешного применения железосодержащих препаратов. 

Существует несколько классификаций анемии, основанных на этиологических, патогенетических, гематологических признаках. Не все они имеют практическое значение в связи с тем, что анемия преимущественно может быть симптомом какого-то заболевания, а патогенетические механизмы развития ее при различных заболеваниях разнообразны и часто сложны. 

Для практических целей наиболее удобной является классификация анемии, построенная по патогенетическому принципу. Согласно этой классификации выделяют 3 основных группы анемии:
I. Анемии вследствие кровопотери;
II. Анемии обусловленные недостаточностью эритропоэза;
III. Анемии вследствие усиленного разрушения эритроцитов (гемолитические).

Патогенетическая классификация анемии сложна, многофакторна, зачастую субъективна. Морфологическая классификация анемии на основе эритроцитарных показателей заключается в отнесении анемии к микро-, нормо- или макроцитарным. Существует деление по цветовому показателю (МСН для автоматических анализаторов) на гипо-, нормо- и гиперхромные анемии. 

По патогенезу анемии могут относиться к разным типам: 
  1. Вследствие кровопотери на почве усиленного кроворазрушения, в связи с нарушением кровообразования;
  2. По степени тяжести, взяв за основу уровень гемоглобина, различают анемии легкой, средней и тяжелой степени. 
Большое разнообразие факторов, лежащих в основе развития анемии, делает очень важной проблему их дифференциальной диагностики. 

На первом этапе диагностического поиска основной задачей является определение патогенетического варианта анемии, т.е. основного механизма, обуславливающего снижение количества эритроцитов и гемоглобина. 

На следующем этапе необходима диагностика заболевания или патологического процесса, лежащего в основе данного анемического синдрома, т.е. выявление причины анемии у конкретного больного. Этапы базируются на данных лабораторного исследования и зависят как от уровня и качества проведенных исследований, так и от правильной интерпретации полученных результатов. Отправной точкой в распознавании характера анемии является развернутая гемограмма венозной крови, позволяющая при скрининговом обследовании, выявить больных с анемией и предположить её причину. 

В диагностике анемии необходимо использовать современные гематологические параметры анализаторов в сочетании с биохимическими, иммунохимическими тестами, что повышает результативность процесса дифференциальной диагностики. Независимо от характера анемии (микроцитарной- гипохромной или макроцитарно- гипер -или нормохромной) не следует упрощать схему обследования больного, ограничиваясь традиционными параметрами, такими как сывороточное железо, гемоглобин и эритроциты, что приводит к ошибочному диагнозу и неправильно назначенному лечению. Выполнение полного клинического анализа крови является необходимым первоочередным этапом, определяющим диагностический поиск нозологической формы анемии. Образец венозной ЭДТА крови является предпочтительным для исследования гемограммы. 

В настоящее время все параметры гемограммы можно проанализировать в течение 1-2 минут на автоматических гематологических анализаторах, что подтверждают работы С.А. Луговской, М.Е. Почтарь, В.В. Долгов, В.Т.Морозовой (Российская медицинская академия последипломного образования)

В число этих параметров входят:

    • количество и размеры эритроцитов;
    • все эритроцитарные индексы;
    • осмотическая резистентность мембраны эритроцитов;
    • их средний объем;
    • количество и степень зрелости ретикулоцитов;
    • количество и морфология лейкоцитов
                

    Анализаторы гематологические 


    Гематологические анализаторы не заменяют, а дополняют и расширяют ранее разработанные алгоритмы обследования, обеспечивают врача стандартизованными показателями независимо от индивидуальной интерпретации исполнителя анализа. Преимущества автоматического гематологического анализатора не упраздняют микроскопическое, морфологическое исследование мазка периферической крови и костного мозга. При выявлении атипичных клеточных популяций при автоматическом анализе гемограммы (бласты, варианты лимфоцитов и др.) срочный морфологический анализ мазка крови обязателен. Разнообразие и сложность информации автоматизированного гематологического исследования требуют грамотного, профессионального его анализа и интерпретации полученных результатов. Сопоставление показателей гемограммы с иммунохимическими и биохимическими показателями в сыворотке крови (железо, ферритин, трансферрин, витамин B12, фолат, антитела к внутреннему фактору Касла, эритропоэтин, лактатдегидрогеназа, билирубин) в первый же день обследования больного с анемией позволяют разобраться в ее причинах. Мониторинг этих показателей обеспечивает контроль адекватности терапии и обоснования необходимой ее коррекции. 

                                                             

    Микроскопы

     HumaScope Classic    HumaScope Advanced    HumaScope Premium


    Алгоритм дифференциации анемии по эритроцитарным индексам

    В основе алгоритма дифференциальной анемии лежат результаты, получаемые на гематологических анализаторах эритроцитарных индексов.


    Дифференциальная диагностика анемии хронических заболеваний и железодефицитной анемии


    Наиболее частые причины железодефицитной анемии

    Хроническая кровопотеря:

    Кровопотеря у женщин:

    • Меноррагии, метроррагии, роды
    Кровопотери из желудочно- кишечного тракта:
    • Язвенная болезнь
    • Язвенный колит
    • Опухоли, полипы
    • Геморрой
    • Дивертикулез
    • Глистные инвазии (анкилостоматоз)
    • Варикозное расширение вен пищевода

    Кровопотеря в замкнутые полости:

    • Гломические опухоли
    • Изолированный легочной сидероз
    • Наличие эндометрических полостей не связанных с полостью матки
    Повышенная потребность в железе:
    • Беременность
    • Лактация
    • Быстрый рост в пубертантном периоде
    Алиментарный фактор:
    • Растительно-молочная диета

    Причины дефицита у детей:

    • Недоношенность
    • Многоплодие
    • Искусственное вскармливание
    • Быстрый рост
    • Инфекции

    Донорство:

    Нарушение транспорта железа:

    • Наследственная атрансферринемия
    • Приобретенная гипотрансферринемия (нарушение белково-синтезирующей функции печени)
    Нарушение всасывания:
    • Хронический антерит
    • Резекция тонкой кишки, желудка
    • Лямблиоз
    • Глистные инвазии

    Заместительная терапия рекомбинатным эритропоэтином:

    • хроническая почечная недостаточность 
    • анемии хронических заболеваний
    • мелодиспексический синдром

    Для дифференциальной диагностики ЖДА и АХЗ используется тест- определение растворимых трансферриновых рецепторов (STFR). Железодефицитная анемия сопровождается усилением синтеза трансферриновых рецепторов, экспрессии их на поверхности клеток и их увеличенным освобождением в крови, где определяется их содержание.

    Схема лабораторного обследования больных гемолитической анемией


    Алгоритм лабораторного обследования больного для установления окончательного диагноза

    Результаты исследования уровня гемоглобина и клеточного состава венозной крови с оценкой морфологических параметров клеток, гистограммы распределения клеток по объему, полученные на гематологическом анализаторе, позволяет установить характер и причины анемии и определить направление дальнейшего обследования пациента для установления окончательного диагноза. Современные технологии позволяют сделать это быстро. Комплексная лабораторная диагностика обеспечивает не только выработку четкого алгоритма клинического и инструментального обследования, но и возможность последующего рационального регулирования лечения. Этой цели служит алгоритм скрининга анемии, включающий помимо полной гемограммы, полученной на гематологическом анализаторе, иммунохимические (иммунохимический анализатор) и биохимическое (биохимический анализатор) исследования крови. 

    Исследуются:

    1. Развернутая гемограмма с оценкой показателей размера эритроцитов (MCV) в сравнении со средним размером клеток красного ряда (MSCV), насыщенности их гемоглобином (Fe MCHC), определением количества ретикуляцитов и индекса их зрелости (IRF), оценкой количества тромбоцитов и их размеров (MPV) – что важно при контроле выраженности кровоточивости, как одной из причин анемии. Обязателен контроль среднего размера нейтрофилов и моноцитов для исключения макроцитоза, обусловленного возможно скрытым дефицитом витамина B12 и фолиевой кислоты.
    2. При выявлении макроцитоза- обязательно исследование уровня витамина В12 и фолиевой кислоты сыворотки крови.
    3. Биохимическое исследование крови, включающее определение уровня сывороточного железа, трансферрина, ферритина, показателя остроты воспалительного процесса (C- реактивного белка) или интерлейкинов (IL-6).
    4. При выявлении высокого уровня ферритина и нормального (или сниженного) уровня сывороточного железа необходимо исследование активности эритропоэтина сыворотки, концентрации витамина В12 и фолиевой кислоты.
    5. Больных, имеющих дефицит витамина В12, необходимо обследовать на наличие антител к внутреннему фактору желудка (для исключения нарушения всасывания витамина В12), который иногда усиливает продукцию антител. 
    6. Исследование концентрации ферритина сывороточного железа, уровня гемоглобина и количества эритроцитов необходимо проводить в динамике в ходе терапии для мониторинга адекватности и эффективности выбранной терапии.
                                                                            
    Анализатор биохимический HumaStar 600

    Результаты лабораторного обследования доступны врачу в день обследования. Если ситуация не ясна, следующим этапом оценивают эритропоэз по аспирату и гистологическому препарату костного мозга, его цитохимическим параметрам, включая окраску на сидеробласты и гликоген (PAS- реакция). При необходимости оценивают качественный состав гемоглобина, кареотип и ряд других сложных параметров. 

    Для успешной диагностики анемии осуществляют следующие диагностические процедуры:
    • Исследование желудка и кишечника методом эндоскопии;
    • Расширенное обследование периферической крови;
    • Миелограмма, процедура экстренно необходима в случае тяжелой стадии анемии для уточнения диагноза;
    • Общий анализ мочи;
    • Анализ крови на биохимию, позволяющая определить уровень билирубина, мочевины, креатинина, железа, электролитов, белка в крови, трансферрина и некоторых других показателей;
    • Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, малого таза, почек и печени;
    • Электрокардиография, флюорография, консультации специалистов (эндокринолога, гастроэнтеролога и др.);
    • Анализ кала на скрытую кровь, яйца гельминтов.
    Клинические протоколы диагностики и лечения больных с патологией системы кроветворения оформлены в приложении № 5 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь № 274 [2].

    Литература:
    1. А.И. Воробьев “Руководство по гематологии”
    2. Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 19.05.2005 N 274 "Об утверждении клинических протоколов диагностики и лечения больных"
    3. В.В. Долгов, С.А. Луговская, В.Т. Морозова, М.Е. Почтарь "Лабораторная диагностика анемии"
    4. М.Ю. Егорова. Н.В, Цветаева, Е.А. Сухачева "Практические рекомендации по лабораторной диагностике наиболее распространенных форм анемии"
    5. Л.А. Смирнова "Анемии".